Crisis en Seguros Médicos: Mayores de 65 Años Impulsan el 40% de Siniestros y Disparan Costos; Congreso Busca Freno a Alzas Abusivas

En México, el sector de los seguros de gastos médicos mayores enfrenta una coyuntura crítica, marcada por el significativo incremento en las primas y una creciente presión sobre los costos. Los adultos mayores de 65 años se han convertido en un factor central en esta problemática, concentrando el 40% de los siniestros y, consecuentemente, contribuyendo al aumento generalizado del costo de los seguros médicos privados. Esta situación ha llevado a que los precios de las pólizas se disparen hasta en un 40% en 2026, y en algunos casos, para adultos mayores o personas con enfermedades crónicas, los incrementos han alcanzado hasta el 75%.

Ante este panorama, que amenaza con dejar a millones de mexicanos sin cobertura médica privada, el Congreso ha tomado cartas en el asunto. El diputado federal Jericó Abramo Masso ha presentado una iniciativa crucial que propone establecer un límite a los incrementos anuales en las primas. Específicamente, se busca que estos ajustes no superen la inflación más 5 puntos porcentuales, una medida que beneficiaría particularmente a las personas mayores de 60 años. Esta propuesta surge en un contexto donde las aseguradoras han aplicado aumentos desproporcionados, en algunos casos superando el 40%.

La iniciativa del diputado Abramo Masso no solo busca poner un tope a los aumentos de las primas. También incorpora la creación de un fondo de amortización, el cual sería financiado desde las primeras etapas del aseguramiento. El objetivo de este fondo es distribuir el costo del riesgo a lo largo del tiempo, evitando así incrementos abruptos y onerosos en las edades avanzadas de los asegurados. Además, la propuesta enfatiza la transparencia en los contratos, buscando eliminar las “letras chiquitas” y exigir a los brókers o vendedores de seguros que revelen sus comisiones. Se plantea también la reducción de comisiones para personas entre 50 y 80 años de edad que contraten seguros.

Un punto clave de la reforma es la obligación para los hospitales privados de publicar sus tabuladores de precios y tarifas médicas. Esto tiene como finalidad reducir la opacidad en el sector y permitir a los pacientes comparar servicios para tomar decisiones informadas, frenando así prácticas abusivas y sobreprecios en el cobro de insumos y medicamentos. La iniciativa también busca garantizar la portabilidad de los seguros y que se publique mensualmente la calificación que los usuarios otorgan a las aseguradoras. El legislador ha subrayado que la iniciativa no pretende desestabilizar el mercado, sino poner orden y fortalecerlo mediante la transparencia y la rendición de cuentas, fomentando que la gente confíe en el mercado y continúe contratando seguros.

Por su parte, la industria aseguradora ha argumentado que los ajustes en las primas responden a factores estructurales ineludibles. Pedro Pacheco, presidente de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), ha señalado que el encarecimiento se debe a la inflación médica, el uso de tecnología avanzada y la mayor duración de los tratamientos. La inflación médica en México se ha ubicado entre las más altas del mundo, incluso catalogada como “inducida” o “ficticia” por algunos, lo que significa un aumento artificial en los precios de los insumos y servicios médicos. Otro factor relevante es un cambio fiscal a partir de 2026 (con efectos retroactivos a 2025) que impide a las aseguradoras acreditar el IVA por el pago de indemnizaciones tras un siniestro, un costo que, según la industria, se ha trasladado al asegurado.

Además, la AMIS ha propuesto la creación de productos de seguros estandarizados, más accesibles y fáciles de entender para la tercera edad, que incluyan un componente de ahorro para aminorar el costo de la póliza después de los 60 años. Actualmente, aunque las reclamaciones en seguros de gastos médicos son bajas, apenas dos por cada 100 mil riesgos asegurados, solo el 14% de estas se resuelven a favor del usuario, lo que evidencia amplias diferencias entre aseguradoras y una falta de protección efectiva al consumidor.

Este debate se ha llevado a cabo en diversos foros de trabajo, donde legisladores, autoridades y representantes del sector asegurador y hospitalario han acordado impulsar medidas para frenar prácticas abusivas en la medicina privada. La preocupación es palpable, ya que la imposibilidad de pagar pólizas privadas podría derivar en una mayor saturación del ya deficiente sector salud público. La iniciativa legislativa busca un equilibrio entre la viabilidad del sector y la protección de las familias mexicanas, garantizando el derecho a la información y un acceso a servicios de salud dignos, justos y transparentes. El objetivo final es poner al paciente en el centro de las decisiones públicas, asegurando que el acceso a la salud privada se rija bajo principios de justicia y máxima publicidad.

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